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{"sheet":"月度综合考核自评表","index":0,"n_rows":29,"n_cols":13,"rows_kept":29,"merged":[[0,0,0,10],[1,0,1,1],[1,2,1,3],[3,1,3,5],[4,1,6,1],[7,1,11,1],[14,1,15,1],[16,1,17,1],[18,1,21,1],[22,1,23,1],[24,1,24,5],[25,1,27,1],[28,0,28,5],[28,6,28,10]]}
["杉杉医疗全面考核\n上海君爱康复医院月度综合考核自评表"]
["自评医院：",null,"上海君爱康复医院",{"$nulls":4},"考核月份：","11月份"]
["序号","评估模块","指标名称","月度目标","考核及计分方法","数据来源","权重","自评情况记录\n（可另附考核记录）","奖惩记录\n（根据奖惩细则，对责任人或部门奖惩情况进行记录）","自评得分","平台监管部门意见"]
["二","临床管理指标\n一票否决项：违反医疗机构不良行为记分管理法，发生不良执业行为，被勒令停业整顿；\n           因医保操作违规或违法，受到医保管理部门严重处罚，暂停医保即时结报、暂停医保报销资格，或取消医保定点资格",{"$nulls":4},{"$f":"SUM(G5:G24)","v":70},null,null,{"$f":"SUM(J5:J24)","v":40.5}]
[1,"核心制度","制度分解覆盖率","\n100%\n","检查各科室制度建设情况。此项为刚性指标项，未达成目标前，每月必查，新设科室必查；达成后，分值并入“月度质控考核”指标。\n每缺少一项目扣2分。","医务科",3,"\n1、医务科加强18项核心制度落实检查并纳入月度自评评审；\n2、将18项核心制度与医疗质量考核融合，加强制度执行管理；","制度执行不到位，1名医生共扣绩效100元",2.3]
[2,null,"执行情况","台账完善","自查院内制度落实、执行情况。医院考核办公室应牵头制定具体考核实施细则，实行月度考核，查看交接班登记本、疑难危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值执行、科内培训台账等。\n1、每缺少对应一项考核细则扣5分，扣完为止。未实现月度考核不得分。\n2、根据院内自设考核细则得分。\n计算方法：考核得分*本项权重","医务科",4,"   医务科利用晨交班检查各类台账，抽检各类登记本未发现缺项，但医师交接班记录有些较简，部分科室业务学习记录不全",null,{"v":3,"d":"3.0"},null,null,{"$f":"500+400+400+290","v":1590}]
[3,null,"核心制度知晓情况","不少于10%","随机抽查各级医师、医技人员对核心制度掌握情况。\n1、每月抽查人数不低于医师、医技总人数的10%，其中科室负责人级不少于1人，被抽查人至少考核2项。\n2、核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。","医务科",4,"分管院长及医务科利用参加病区交班晨会，不定期随机提问抽查，仍有部分医师回答不全的现象",null,{"v":3,"d":"3.0"}]
[4,"护理质量","护理文件规范性","书写合格率≥90%","护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录、出院病历等，合格标准为使用规范医学术语，内容准确，格式正确、题写时间规范\n按护理质控标准扣分\n计分方法：（护理文件抽检合格结果数／抽检总样本数）×100%\n≥90%，得满分；低于90%，按比例得分。","护理部",3]
[5,null,"护理级别掌握准确","分级护理合格率≥90%","严格掌握护理级别、与医嘱相符、了解病人七知道\n按分级护理质控标准扣分，提供质控文件存档。\n≥90%，得满分；低于90%，按比例得分。","护理部",3]
[6,null,"急救物品","急救物品完好率≥95%","急救物品、器械呈备用状态，各无菌物品有效期内。\n按急救物品质控标准扣分\n≥95%，得满分；不合格1项扣1分。","护理部",3]
[7,null,"优质护理","优质护理合格率≥90%","每护理单元每次抽查二位病人，宣教、安全、满意等维度考核。\n按优质护理考核标准扣分\n高于90%，得满分；低于90%，按比例得分。","护理部",3]
[8,null,"护工管理质量","考核合格率≥90%","护工日常考核表达到90分以上为合格，每月底前完成表格统计\n全体护工考核合格率≥90%，得满分；合格率80%至90%之间按比例得分，低于80%不得分","护理部",3]
[9,"院感管理","重点科室重点环节管理","完成率≥90％","消毒隔离：目标≥90％，一项不符减1分\n布局流程：目标≥90％，一项不符减1分\n培训落实：目标≥90％，一项不符减1分","护理部",5]
[10,"医保执行","医保定期分析和培训",{"v":1,"d":"100%"},"向院部及科主任完成医保管理月度分析1次，并每月完成医院内部医保培训1次","医保办",5]
[11,"业务培训及考核","三基考核合格率",{"v":1,"d":"100%"},"计分方法：实际参加人数/应参加人数（全体医疗卫生技术人员）*100%。\n1、覆盖率100%，得满分；90%至100%，按比例得分；低于90%，不得分；\n2、合格率100%，得满分，每有1名不合格扣1分。","医务科",3,"1、利用晨交班进行业务院长提问式考核：结果较差的是4病区，提问内容所有医生均未答出；\n2、全院40名科主任和临床医师参加康复知识摸底考试，90分以上3名；不及格3名，成绩分布符合正态分布。","本月再组织培训并考核",2.5]
[12,null,"定期组织业务学习","≥2次","每月至少2次业务学习，未开展或少于2次不得分","医务科",4,"完成\n1、《中成药临床应用原则》\n2、《影像学检查与临床》\n3、《浅谈蒙医药的特色》",null,{"v":4,"d":"4.0"}]
[13,"医疗文书","检查门诊病历书写质量","检查单合格率90%","每月抽查门诊病历30份，不符合每份扣0.5分，扣完为止。","医务科","2.5","检查30份门诊病历，其中1人5份主诉均缺少时间：另1人3份诊断不且及主诉与现病史互相矛盾。","按上海市门诊病历书写要求\n2名责任医师共扣140元",2.2]
[14,null,"处方书写质量","处方合格率90%","每月抽查处方100张，不符合每份扣0.5分，扣完为止。","医务科","2.5","1、工作中发现不合格处方均及时退回修正；\n2、11月医嘱点评27个案例，针对主要存在抗菌药物敏感及配伍、无适应症用药以及使用方法错误等问题","27名医师，共扣1890元\n",{"v":2,"d":"2.0"}]
[15,"病历质量","运行病历","≥90%","每月抽查每位医生各2份病史，反馈率≥90%得满分，低于目标值每减少10%扣1分","医务科",5,"11月共抽查运行病例50份 ：反馈率100%；\n1.9病区2人病历书写不及时，多份病历＞30天无病程录 \n2.部分病历缺阶段小结\n3.昏迷患者的体征粘贴错误虽经纠正但仍存在粘贴错误\n4.有创诊疗医嘱、收费与病程录不一致\n5.少数患者处置不当。","12名责任医师运行病历共\n扣1910元\n",3.5]
[16,null,"甲级病历比率","≥90%","根据《住院病历质量评分标准》对每篇病历进行评分，防止丙级病历出现、归档。甲级病历比率 （甲级病历数量／总病历数量）×100%\n1）大于等于目标值,得满分\n2）低于目标值，不得分","医务科",5,"11月出院病历285份，根据《住院病历质量评分标准》医生自评甲级病历100%，自评病历甲级率：100%\n1、医务科抽查12份，未发现丙级病历，但内涵质量仍欠缺明显；\n2、月度自评会将所有存在问题反馈于各科主任督促整改，其中3份病历，月度自评提出处罚建议\n","3名责任医师扣绩效447元",3.5]
[17,null,"病案归档及时率","≥90%","病历5日归档率，高于90%得满分，归档率在80%至90%之间按比例得分，低于80%不得分。","医务科",4,"11月出院患者285人，截止11-5应归档274份，实际归档277份；逾期归档2份（已归档但超时）","2名责任医师扣绩效200元",{"v":3,"d":"3.0"}]
[18,null,"病案管理","首页录入准确率\n存档病历合格率","1、首页录入及编码准确率，准确率达90％ \n1）=目标值,得满分\n2）低于目标值，每一份减1分\n2、保证归档病历抽查合格率达90％ \n1）=目标值,得满分\n2）低于目标值，每一份减1分","医务科",5,"1.核查本月病案首页285份，月结107份，质控干预、修正231/392份（含月结首页），\n2、DIP干预6/392份DIP原亏损263.27，\n  修正后盈利18763.77。\n2、结合医保DIP要求，所有缺陷首页均反馈并修正后上传","1名医师事中干预未积极响应2例，扣绩效100元",3.5]
[19,"医疗安全","医疗纠纷、差错事件发生情况",0,"医疗纠纷、差错事件发生的次数；\n计分方法：非一票否决项的医疗纠纷-1/次、差错-3/次。","医务科",4,"无",null,4]
[20,null,"医疗纠纷、差错事件造成得损失",0,"由于医疗纠纷、医疗差错给医院带来的损失的大小。损失金额2万元以下的扣2分，2万元<损失金额≤5万元的扣3分，损失金额10万元以上的不得分","医务科",4,"无",null,4]
["三","服务质量考核指标",{"$nulls":4},{"$f":"SUM(G26:G28)","v":10}]
[1,"优质服务","住院患者满意度调查","≥90%","病人满意度：调查结果良好（得分80分以上）数量／总调查数量（住院患者满意度调查，按住院人数的50%进行核查考评）×100%；\n满意度≥90%得满分；80%<满意度<90%得2分；70%<满意度<80%得1分；满意度≤70%不得分。","客服部",3]
[2,null,"出院病人回访","回访率100%","出院病人回访，每月10日前完成上月出院回访工作并上报登记表；完成回访得2分，按时上报登记表得1分。","客服部",3]
[3,null,"服务投诉处理","处理解决率100%","及时处理外部投诉意见，完成《医院患者/客户投诉处理记录表》登记，每月10日前完成上报。处理解决率100%，得满分；90%≤处理解决率<100%之间，按比例得分；处理解决率低于90%，不得分。","客服部",4]
["合计得分",{"$nulls":5},{"$f":"#REF!+J5:J24+J26:J28","v":{"$error":"#REF!"}}]

{"sheet":"考核指标库收集","index":1,"n_rows":40,"n_cols":8,"rows_kept":40,"hidden":true,"merged":[[0,1,0,7],[1,1,1,7],[3,2,3,3],[4,2,9,2],[11,2,11,7],[38,2,38,3]]}
[null,"考核指标库收集（已罗列的仅借鉴）"]
[null,"关于指标库建立：为建立规范、标准、专业的整体质控指标库，平台将借此机会收集完善各模块、各分项指标库，请给与建议并认真完善指标库模块，仅列举部分指标，可参见下方考核指标库（结合医院性质，以及地方监管政策及要求填写下列考核指标库）"]
[null,"序号","评估模块","指标名称","月度目标","考核及计分方法","数据来源","可选性（建议）"]
[null,"一","人力管理"]
[null,1.1,"人力管理","人力资源基础信息管理",{"v":1,"d":"100%"},"EHR信息的准确、完整、及时更新，错误一处扣25%分，未按期完成，延误一天扣25%分，扣完为止。","人力部门"]
[null,1.2,null,"人力费用预算完成率","95-100%","人力成本等预算完成率，单项及总预算95%（含）-100%（含）得全分，80（含）-95%及得70%分数，80%以下及100%以上不得分，98%（含）-100%（含）酌情加分。","人力部门"]
[null,1.3,null,"人力编制执行率",{"v":0.9,"d":"90%"},"月度实际人员在岗数/月度人员编制计划数*100％，90%（含）以上完成率*分数，70%（含）-90%得50%分数，70%以下不得分。","人力部门"]
[null,1.4,null,"骨干人才流失率",null,"骨干人才流失率=职能科室（部门）负责人、临床副高及以上流失人数/全年平均职能科室（部门）负责人、临床副高及以上人才","人力部门"]
[null,1.5,null,"梯队培养计划完成情况",null,"结合人才储备分析情况评分，系统开展了培养工作得100%分数，开展了但不系统，得70%分数；没有开展，不得分。","人力部门"]
[null,1.6,null,"培训计划完成率",{"v":1,"d":"100%"},"当期实际培训课时数/当期计划培训课时数*100%.90%-100%之间按比例得分，低于90%不得分。","人力部门"]
[null,1.7,"安全事故","消防、安全事故","0事故","发生一次一般安全事故（直接责任）扣2分；发生一次重大安全事故（直接责任）不得分。","后勤部门"]
[null,2,"临床管理类指标（部分罗列，请给出建议，进行添加及优化）"]
[{"$nulls":3},"病历合格率",{"v":1,"d":"100%"},null,null,"可选"]
[{"$nulls":3},"处方合格率",{"v":1,"d":"100%"},null,null,"必选"]
[{"$nulls":3},"入出院诊断符合率","-",null,null,"必选"]
[{"$nulls":3},"医疗事故上报率","-",null,null,"可选"]
[{"$nulls":3},"医疗安全不良事件上报率","-",null,null,"必选"]
[{"$nulls":3},"危急值上报数",{"v":1,"d":"100%"},null,null,"可选"]
[{"$nulls":3},"传染病上报例数",{"$nulls":3},"必选"]
[{"$nulls":3},"院内感染例数",{"$nulls":3},"可选"]
[{"$nulls":3},"药物不良反应上报例数",{"$nulls":3},"可选"]
[{"$nulls":3},"急救物品完好率"]
[{"$nulls":3},"急救设备完好率"]
[{"$nulls":3},"临床路径入径率"]
[{"$nulls":3},"临床路径入组完成率"]
[{"$nulls":3},"病床使用率"]
[{"$nulls":3},"门诊抗菌药物使用率"]
[{"$nulls":3},"择期手术后并发症发生率"]
[{"$nulls":3},"手术前、后诊断符合率"]
[{"$nulls":3},"手术安全核查率"]
[{"$nulls":3},"手术风险评估率"]
[{"$nulls":3},"术前、术后访视率"]
[{"$nulls":3},"知情同意书告知率"]
[{"$nulls":3},"消毒、监测、登记合格率"]
[{"$nulls":3},"常规医疗器械合格率"]
[{"$nulls":3},"手卫生正确率"]
[{"$nulls":3},"优质护理服务覆盖率"]
[{"$nulls":3},"合理用血管理（输血数）"]
[null,3,"优质服务量类指标"]
[{"$nulls":3},"。。。"]